在2017年美国结直肠外科医师年度科学会议上，美国范德堡大学的Rebeccah Baucom报告，在新辅助放化疗（NCR）后，获得完全临床缓解的直肠癌患者可能仍有淋巴结转移病变。

范德堡大学资深作者Alexander T. Hawkins表示：直肠癌合并淋巴结病变、高级别肿瘤病变、或伴有周围神经或血管淋巴结侵犯的患者，无论肿瘤对新辅助放疗的应答如何，都应该接受全直肠系膜切除术；本研究结果展示了对于组织学及肿瘤分级上侵袭性高的肿瘤患者而言，新辅助放化疗未必能有好的疗效。目前对于直肠癌患者，较新的治疗方式为“观望和等待（watch and wait）”，患者接受了新辅助放化疗后，肿瘤原发病灶可能消失，而且他们可以继续接受观察而非采取手术。该研究很重要，因为其区分出一组无论如何都必须接受全直肠系膜切除术的直肠癌患者。

研究详情

Hawkins等分析了美国国家癌症数据库2006~2011年的患者数据，包括临床Ⅱ期和Ⅲ期直肠腺癌及ypT0期的患者，这些患者均完成了术前的新辅助放化疗。合并转移病灶的患者被从本研究中排除。

29 699例Ⅱ~Ⅲ期直肠癌患者接受了新辅助放化疗与根治性手术，其中2385（8%）例患者最后经病理学确诊为ypT0期肿瘤。在该组患者中，248（10%）例为淋巴结阳性。总体而言，淋巴结阳性患者比淋巴结阴性患者更为年轻，中位年龄为58岁和61岁（P=0.001）。

多因素分析中，年龄小于65岁，高肿瘤级别（3~4级），淋巴血管侵犯，印戒细胞特征，以及N分期升期均可预测淋巴结疾病。淋巴结阳性患者更倾向于出现T3~T4期肿瘤（17% vs 6%，P<0.001），淋巴血管侵犯（4% vs 0，P<0.001），神经周围侵犯（1% vs 0，P<0.001），印戒细胞特征（3% vs 0，P=0.001），以及术前分期即为淋巴结阳性（59% vs 44%， P<0.001）。新辅助放化疗后的手术时机无差别。8%的术前诊断为淋巴结阴性（cN0）的患者，在新辅助放化疗与切除术后出现了淋巴结阳性。淋巴结阳性组患者的5年总生存率明显低于淋巴结阴性患者的（77% vs 85%，P<0.001）。

专家评论

哥伦比亚密苏里大学医的Jonathan Mitchem表示，该研究可以帮助人们更好地了解直肠癌患者的治疗反应。该研究结果可以指导未来的临床研究，也可以让临床医生在提出不同治疗方案时更好地与患者沟通，并让临床医生及患者在更了解的情况下对治疗方案做出选择。“观望与等待”治疗策略对直肠癌患者的准入标准包括：基于对原发肿瘤的评估，患者在术前放化疗治疗后获得完全临床缓解。所以，如果仅基于对原发肿瘤的评估从而对患者进行“观望与等待”治疗，很可能遗漏了相当一部分的携带淋巴结残留病变且可被手术根治的患者。

但Mitchem也提出，直肠癌的治疗充满挑战，临床医生一直在试图实现治愈癌症与最佳生活质量之间的平衡，最重要的问题在于如何实现对每一位患者的个体化治疗，从而实现获益最大化，风险最小化。

Hawkins指出，本研究的优势之一在于从涵盖了美国70%癌症病例的国家癌症数据库里获得了较大的患者数量，但同样也存在大型数据库分析时面临的一些问题。

（编译 林浩诚 审校 李宇红）