美国癌症学会癌症行动网络(ACS CAN)和LUNGevity基金会共同发布的白皮书显示，靶向治疗的癌症患者有时并未接受基因突变检测和其他的生物标志物(可识别候选药物的标志物)检测。(自ACS CAN and LUNGevity Foundation. Improving Access to Biomarker Testing.)

检测率落后阻碍了实践

检测率落后于临床指南和该领域的进步，这阻碍了癌症患者接受可以改善结局疗法的应用。

一个例子是检测非小细胞肺癌患者的EGFR突变，该突变可识别出厄洛替尼等药物的候选患者。在美国各地的社区肿瘤学实践中，即便EGFR突变已成为标准推荐几年后，2016年仍只有不到50%的合格患者接受了EGFR检测。

另一个例子发生在转移性结直肠癌患者中，2013~2017年，在学术机构和社区环境中仅40%的患者接受了指南推荐的生物标志物检测。ACS CAN于2020年5月至6月进行的一项调查包括933例癌症患者和幸存者。其中只有39%的人报告接受过生物标志物检测，还有25%则不确定是否接受过检测。13%的受访者接受了关于生物标志物检测的讨论但未接受检测，几乎1/3的人因为保险未包括该项目或自付比例太高而拒绝了该检测。

承保范围是一个主要障碍

ACS CAN和LUNGevity基金会指出：保险公司(包括其他的支付方)未将检测纳入承保范围，患者将无法获得治疗。虽然总体的承保覆盖率一直在增高，尤其是针对与新疗法同时获批的单标志物伴随诊断而言，但其支付水平在多个社会保险和私人商业保险中的不同很大;尤其是当需要一次检查数百个基因突变时，部分保险公司对检查结果的认知和解读影响了支付意愿，而单标志物检测在某些情况下是有局限性的。

例如Tabrecta治疗非小细胞肺癌时，其唯一获批准的辅助诊断工具是Foundation One CDx分析(F1CDx)，可检测324个基因，但其中许多基因结果目前尚不知实际含义，这导致部分保险公司不愿将其纳入报销范围。肺癌的此类情况可能还不是最严重的，在乳腺癌、结肠癌和前列腺癌方面则更甚。多基因液体活检的应用或可部分扩大保险承保范围，但也会增加保险公司的支付负担。

标志物的承保范围

据ACS CAN和LUNGevity基金会的报告，某些癌症靶向疗法的生物标志物保险范围有所增加，但另一些癌症则保持不变。

非小细胞肺癌

目前，对于非小细胞肺癌患者，大多数商业保险都选择单独的标志物检测予以报销，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF和NTRK。某些还承保KRAS。但少有商业保险承保了HER2、RET和MET等新出现的生物标志物。

自2018年的上一次审查以来，组织学多基因检测面板在非小细胞肺癌中被广泛承保，但覆盖面仍然存在很大差距。保险公司似乎越来越认识到，当可用组织的数量有限时，逐项检测单个生物标志物是不切实际的。

由于非小细胞肺癌中单标志物的数量在增加，保险公司正在考虑承保专家组的所有推荐，这是最快捷且可能最具成本效益的方法。商业保险认识到，某些临床情况下液体活检在非小细胞肺癌中的价值;最明显的是，针对某些因转移灶而不宜侵入性采样的患者或病理确诊后无足够样本以供分子分析的患者。

结直肠癌

所有保险公司都涵盖了选择性的结直肠癌单个标志物，且规定条款相当一致。通常，NRAS、KRAS和BRAF被认为是必需的，但很少有保险公司承保了MSI和NTRK的检测。仅极少数保险公司承保了组织多基因面板检测。自2018年审查以来，结直肠癌的承保范围几乎没有变化。新证据支持免疫肿瘤治疗在转移性结肠癌早期治疗中的应用，这将增加承保压力。

乳腺癌

乳腺癌的生物标志物包括ER、PR、HER2、PD-L1、BRCA1和BRCA2，已被广泛纳入承保，应用Alpelisib时经肿瘤组织和液体活检的伴随诊断PIK3CA也被承保。自2018年以来，乳腺癌标志物承保范围几乎没有变化。NTRK融合和错配修复检测罕有承保。大多数保险公司都承保了完善的预后乳腺癌基因表达检测方法。与NSCN指南一致，一些保险优先选择Oncotype DX Breast。

前列腺癌

各保险公司对前列腺癌生物标志物(包括AR-V7)和基于肿瘤的分子分析(包括Decipher，OncotypeDx Prostate，Prolaris和Promark)的承保范围不一致。尽管针对前列腺癌的BRCA检测有一个新的伴随诊断范例，但许多保险公司尚未更新其政策。

鉴于生物标志物在前列腺癌中重要性的认识被迅速扩展，前列腺癌可能将成为面板检测临床关注重点增加的领域。BRACAnalysis CDx和FoundationOne CDx适用于可能受益于奥拉帕尼治疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者，FoundationOne Liquid CDx适用于可能受益于Rucaparib治疗的此类患者。

(编译 刘烈)