《北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单》是怎样的表？
北京市城镇居民大病医疗保险特殊病种申报审批单
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医
院
意
见
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姓名
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性别
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年龄
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身份证号码
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人员类别
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诊断
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确诊时间
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确诊医院
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曾有特殊病种费用
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有 无
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特殊病种手术
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手术名称
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手术时间
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确诊诊断证明：
医生签字： 年 月 日
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治疗方案
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放化疗
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血友病
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肾透析
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再障
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服抗排异药物
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定 额
非定额
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定额生效日： 年 月 日
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医保办意见：
经办人签字： 盖章 年 月 日
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个
人
申
请
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本人患 疾病，申请在 医院治疗。
本人签字： 年 月 日
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学
校
意
见
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经办人签字： 盖章 年 月 日
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区县医保经办机构意见
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批准期限自 年 月 日至 年 月 日
经办人签字： 盖章 年 月 日
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注：1. 一式三份，一份交医院留存，一份医保经办机构留存，一份个人留存。
2.“人员类别”填写“老年人、学生儿童”等。
3. 医院意见栏中“治疗方案”打√进行对应选择即可。
4. 请认真填写意见栏。所有项目填写齐全后此表方有效。
